서울미르치과의원

의료법 제 19조 및 제 21조에 의거 환자의 개인정보 보호를 위해서 의료기관은 비밀을 유지할 책임이 있습니다.
환자의 의무기록 열람 및 사본 발급시 환자 본인외의 가족이 신청하는 경우 위임장(환자 본인이 작성)을 첨부하여야 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

의료법 제 21조, 시행규칙 제 13조의 2

신청자	필요한 서류
환자본인	사진이 있는 신분증
친족 (배우자, 직계존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속)	- 신청자의 신분증 또는 사본 - 친족관계증명서 (가족관계서류, 주민등록등본 등 친족임을 입증할 수 있는 서류) - 환자가 자필 서명한 동의서 - 환자의 신분증 사본 * 형제 자매는 <환자의 대리인>기분으로만 발급 가능 (친족 기준에 해당 안됨)
환자 대리인 (형제ㆍ자매ㆍ보험회사 등)	- 신청자의 신분증 또는 사본 - 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 - 환자의 신분증 사본

※ 신분증을 발급받지 않은 미성년자의 경우 학생증으로 대체함.

신분증(사진과 주민등록번호가 있는 주민등록증, 여권, 자동차 운전면허증 등)
친족관계임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) : 의료보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않음, 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함.
동의서 및 위임장의 자필서명외 도장 및 지장은 인정되지 않음(반드시 서명이어야 함)
동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 해야 함.
사망, 의식불명인자, 미성년자 등의 경우에는 법정 대리인이 대신할 수 있으며 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부해야 함.
환자가 사망한 경우 : 사망진단서
환자가 의식불명, 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 : 진단서

진단서는 의료법 제 17조에 의거하여 의료업에 종사하고 자신이 진찰 또는 검인한 의사, 치과의사가 아니면 진단서, 검안서, 증명서를 작성하여 교부할 수 없습니다.

발급부서	증명서 종류	비고
진료과 주치의 발급 (진료 예약필요)	- 진단서, 소견서, 진료의뢰서 - 입원확인서, 수술확인서, 통원확인서 (병명, 날짜기재) 및 병명 또는 소견이 필요한 증명서	진찰료 및 수수료 발생
원무과 발급 (진료 불필요)	- 통원확인서 (통원일자만 기재) - 상급병실 사용확인서 - 진료비 납입증명서	무료